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Keine Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenkasse für die stationäre Lip-osuktion eines Lipödems

Datum: 14.08.2014

Kurzbeschreibung: 

Die Klägerin leidet unter einem ausgeprägten Lipödem an beiden Unterschenkeln, Oberschenkeln und den Oberarmen. Sie befindet sich deswegen seit mehreren Jahren in angiologisch-lymphologischer Behandlung in Form von physikalischer Entstauungstherapie und dauerhafter Lymphdrainage. Wegen nach wie vor bestehender deutlicher Schwellneigung und Flüssigkeitseinlagerung beantragte sie die Kostenübernahme für eine operative Liposuktion im stationären Rahmen. Die beklagte Krankenkasse lehnte dies unter Verweis auf die Möglichkeit der Intensivierung der Lymphdrainage- und Kompressionsbehandlung und eines fehlenden Wirksamkeitsnachweises der Behandlungsmethode ab.

 

Die hiergegen erhobene Klage hat das Sozialgericht abgewiesen. Zur Begründung führte es aus, dass der Anspruch eines Versicherten auf Behandlung nur solche Leistungen umfasse, deren Qualität und Wirksamkeit durch wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen belegt sei. Dies sei anzunehmen, wenn die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) die Behandlungsmethode befürworte und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Die Wirksamkeit der Behandlungsmethode müsse sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien ablesen lassen.

Daran fehle es vorliegend. Es existierten derzeit noch keine wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode. Dies ergebe sich aus dem Grundsatzgutachten „Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen“ der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 des MDK vom 06.10.2011 und dem ergänzenden Begutachtungsleitfaden vom 11.10.2013. Nach eingehender Recherche der einschlägigen Publikationen sei die Expertengruppe zu dem zusammenfassenden Ergebnis gelangt, dass die Methode der Liposuktion zur Therapie des Lipödems derzeit noch Gegenstand wissenschaftlicher Diskussion sei und weitere randomisierte Studien erforderlich seien, um Qualität und Wirksamkeit zu belegen.

Eine Kostenübernahme komme auch nicht nach grundrechtsorientierender Auslegung in Betracht. Einen solchen Anspruch auf verfassungskonforme Leistungserweiterung unter Zulassung eines abgeschwächten Wirksamkeitsnachweises könnten Versicherte nur wegen solcher Krankheiten geltend machen, die in absehbarer Zeit zum Verlust ihres Lebens oder eines wichtigen Organs oder einer herausragenden Körperfunktion führten. Eine solche notstandsähnliche Situation sei im vorliegenden Fall nicht gegeben.

(S 2 KR 1408/13, Urteil vom 14.08.2014 - zur Berufung)

 

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